1、病历摘要

朱某，女，54岁。2015.5.2入院。巅顶、颈背腰部酸胀疼痛伴头晕、胸闷1年。患者自述1年前无明显诱因逐步出现巅顶、颈背腰部酸胀疼痛，以巅顶、风池部位胀痛明显，无明显缓解及诱发、加重因素。伴头晕，无视物旋转，无头重脚轻感。伴胸闷，无心悸，嗳气则舒。未行治疗。患者自发病以来，自觉心中懊恼，记忆力下降，口干口苦，不欲饮食，睡眠浅易醒，小便黄，味重，大便黏腻不爽。

 查体：双下肢轻度凹陷性水肿。面色萎黄，形体偏瘦，发育正常，舌红瘦苔黄，脉上、热，双关、尺部细敛动。

 辅助检查：红外成像：1.颈部血管舒张功能失调；2.胸前部热代谢异常；3.乳腺代谢异常；4.颈肩部肌肉疲劳；5.腰肌劳损可能。

颈部血管超声：1.双颈总动脉内膜增厚并右颈总动脉粥样斑块形成；2.右椎动脉发育不良并血流量低；3右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成。

双下肢静脉彩超：1.双下肢深浅静脉通畅，右股浅静脉瓣膜功能不全；2.双小腿肌间静脉扩张。

 初步诊断：中医诊断：痹症 气滞血郁证  西医诊断：1.颈椎病 2.慢性浅表性胃炎。

 治疗方案：治疗上用注射用丹参0.8mg ivdrip qd，立普妥调节血脂，稳定斑块；中药以宽胸散结、疏肝解郁为原则，以瓜蒌薤白半夏汤加减，整方如下：瓜蒌15  薤白12  半夏9  苏梗15  橘络12  徐长卿15  秦艽15  汉防己12  香附12  荆芥12  红花12   四剂，水煎300ml，分温再服。

2015.5.5患者自述症状未见明显好转。考虑患者思虑过度状态个性，调整中药方，半夏厚朴汤加减，解思定虑，平肝熄风，整方如下：茯神20  苏叶15  厚朴12  清半夏9  防风12  制远志12  天麻20  虎杖15  羚羊角粉2（冲服）白芍20  伸筋草20  当归15  麦冬30  沙参20 三剂，水煎300ml，分温再服。

2015.5.8患者自述服用中药后后背僵硬疼痛、风池部位胀痛，胸闷及双下肢凉感、腰部酸疼症状明显减轻。继续服用中草药，并给与安脑丸1丸 bid，清热解毒，豁痰开窍。

2015.5.11各项症状均有好转。现在偶有心悸，口苦，睡眠改善，大便粘滞不爽。病情好转出院。

  2、脉象要素

脉体：双寸外边脉，脉直，上热下寒，右尺脉内侧清凉，上，细

脉管：薄，刚，敛，

脉搏波：动（思虑，肝郁不舒），右尺脉内侧静，来疾去徐，高太过深不及，驶，数

血流要素：疾，稠浊而涩，进多退少，左尺枯，寸关强，尺弱。

  3.脉象分析与治疗

患者中年女性，体型瘦长，脉管壁薄并左尺枯，为先天阴精亏虚体质；右尺侧脉内侧清凉并静，说明脉搏波对周围组织震撼明显不足，表征患者幼小时心理孤单少人关爱（经询问，患者自幼在外婆家长大，少人关心，孤单寂寞）；脉直、动、细、敛，脉管上漂浮一层极细极密的振动波，表征患者平素爱思虑个性，且固执较真，心理敏感；来疾去徐，疾，表征患者性情急燥。在以上体质及个性特点基础上，患者遇事若不能满足自己的需求，或多思多虑，生闷气且隐忍不发，气郁，并随急躁之个性逆于上，瘀滞上焦胸阳，发为以上诸证：胸闷、头胀痛，以后头部为主，风池部位胀痛，颈肩部肌肉酸胀疼痛。气机瘀滞上焦，下焦气血相对不足，故而上下肢轻度凹陷性水肿，腰部酸疼，自觉发凉。气滞血瘀导致局部经络瘀滞，脉络不通，不通则痛，发为痿证。舌脉俱为佐证。

本患者初始治疗以降逆散结、宽胸散气、活血通络为主，待上逆之气解除，从患者体质个性着手，治疗后患者未见明显改善，方才转移治疗思路，考虑患者思虑过度个性，阴虚质，故以半夏厚朴汤合沙参麦冬汤为主方，加重伸筋草活血通络止疼，天麻降逆气，虎杖、羚羊角粉清热解毒，麦冬、沙参兼顾患者阴虚体质。如此，标本兼顾，结气破散，病症减轻。

  4.小结

此脉案的特点在于治疗的切入点。患者的发病，是形神相合而发病，治疗疾病的出发点，当分清疾病的标本虚实论治。本患者阴虚、思虑敏感个性为本，内热气逆、郁闷不舒为标，治疗当从解思定虑、养阴润燥为主，兼顾内热气逆及气郁证候。故而由瓜蒌薤白半夏汤从为主方，调整为沙参麦冬汤合半夏厚朴汤为主方，加天麻、虎杖、羚羊角等兼顾衍生证候。

                                            丁晓