1、病历摘要

朱某54岁2015.5.2入院。巅顶、颈背腰部酸胀疼痛伴头晕、胸闷1年。患者自述1年前无明显诱因逐步出现巅顶、颈背腰部酸胀疼痛,以巅顶、风池部位胀痛明显,无明显缓解及诱发、加重因素。伴头晕,无视物旋转,无头重脚轻感。伴胸闷,无心悸,嗳气则舒。未行治疗。患者自发病以来,自觉心中懊恼,记忆力下降,口干口苦,不欲饮食,睡眠浅易醒,小便黄,味重,大便黏腻不爽。

 查体:双下肢轻度凹陷性水肿。面色萎黄,形体偏瘦,发育正常,舌红瘦苔黄,脉上、热,双关、尺部细敛动。

 辅助检查:红外成像:1.颈部血管舒张功能失调;2.胸前部热代谢异常;3.乳腺代谢异常;4.颈肩部肌肉疲劳;5.腰肌劳损可能。

颈部血管超声:1.双颈总动脉内膜增厚并右颈总动脉粥样斑块形成;2.右椎动脉发育不良并血流量低;3右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成。

双下肢静脉彩超:1.双下肢深浅静脉通畅,右股浅静脉瓣膜功能不全;2.双小腿肌间静脉扩张。

 初步诊断:中医诊断:痹症 气滞血郁证  西医诊断:1.颈椎病 2.慢性浅表性胃炎。

 治疗方案:治疗上用注射用丹参0.8mg ivdrip qd,立普妥调节血脂,稳定斑块;中药以宽胸散结疏肝解郁为原则,以瓜蒌薤白半夏汤加减,整方如下:瓜蒌15  薤白12  半夏苏梗15  橘络12  徐长卿15  秦艽15  汉防己12  香附12  荆芥12  红花12   四剂,水煎300ml,分温再服。

2015.5.5患者自述症状未见明显好转。考虑患者思虑过度状态个性,调整中药方,半夏厚朴汤加减,解思定虑,平肝熄风,整方如下:茯神20  苏叶15  厚朴12  清半夏9  防风12  制远志12  天麻20  虎杖15  羚羊角粉2(冲服)白芍20  伸筋草20  当归15  麦冬30  沙参20 三剂,水煎300ml,分温再服。

2015.5.8患者自述服用中药后后背僵硬疼痛、风池部位胀痛,胸闷及双下肢凉感、腰部酸疼症状明显减轻。继续服用中草药,并给与安脑丸1bid,清热解毒,豁痰开窍。

2015.5.11各项症状均有好转。现在偶有心悸,口苦,睡眠改善,大便粘滞不爽。病情好转出院。

  2、脉象要素

脉体:双寸外边脉,脉直,上热下寒,右尺脉内侧清凉,上,细

脉管:薄,刚,敛,

脉搏波:动(思虑,肝郁不舒),右尺脉内侧静,来疾去徐,高太过深不及,驶,数

血流要素:疾,稠浊而涩,进多退少,左尺枯,寸关强,尺弱。

  3.脉象分析与治疗

患者中年女性,体型瘦长,脉管壁薄并左尺枯,为先天阴精亏虚体质;右尺侧脉内侧清凉并静,说明脉搏波对周围组织震撼明显不足,表征患者幼小时心理孤单少人关爱(经询问,患者自幼在外婆家长大,少人关心,孤单寂寞);脉直、动、细、敛,脉管上漂浮一层极细极密的振动波,表征患者平素爱思虑个性,且固执较真,心理敏感;来疾去徐,疾,表征患者性情急燥。在以上体质及个性特点基础上,患者遇事若不能满足自己的需求,或多思多虑,生闷气且隐忍不发,气郁,并随急躁之个性逆于上,瘀滞上焦胸阳,发为以上诸证:胸闷、头胀痛,以后头部为主,风池部位胀痛,颈肩部肌肉酸胀疼痛。气机瘀滞上焦,下焦气血相对不足,故而上下肢轻度凹陷性水肿,腰部酸疼,自觉发凉。气滞血瘀导致局部经络瘀滞,脉络不通,不通则痛,发为痿证。舌脉俱为佐证。

本患者初始治疗以降逆散结、宽胸散气、活血通络为主,待上逆之气解除,从患者体质个性着手,治疗后患者未见明显改善,方才转移治疗思路,考虑患者思虑过度个性,阴虚质,故以半夏厚朴汤合沙参麦冬汤为主方,加重伸筋草活血通络止疼,天麻降逆气,虎杖、羚羊角粉清热解毒,麦冬、沙参兼顾患者阴虚体。如此,标本兼顾,结气破散,病症减轻。

  4.小结

此脉案的特点在于治疗的切入点。患者的发病,是形神相合而发病,治疗疾病的出发点,当分清疾病的标本虚实论治。本患者阴虚、思虑敏感个性为本,内热气逆、郁闷不舒为标,治疗当从解思定虑、养阴润燥为主,兼顾内热气逆及气郁证候。故而由瓜蒌薤白半夏汤从为主方,调整为沙参麦冬汤合半夏厚朴汤为主方,加天麻、虎杖、羚羊角等兼顾衍生证候。

                                            丁晓