左右的临床应用

• 空间属性的要素，时间空间物理性质进行分类25对
• 脉象特征差异，不同臓腑定位，是患者的左右，
• 对比
  • 整体脉特征
  • 局部脉象部位左寸vs右寸
• 练习要点
  • 医生左手诊患者右手
  • 先诊不同层次，浮中沉。
  • 左右手顺序没有特别规定。
• 临床意义
  • 辨别臓腑，左手心肝肾，右肺脾命
    • 对腑古医书有差别，对腑的分配不做深入切诊。
    • 许跃远-按照现代解刨
    • 金氏脉象-将脉管分了七层，上升下降分段变化，再根据解刨判断。
  • 辨外感内伤
    • 左多见外感，最初变化。但不一样。附脉外感在右手。外感在寸关尺还有一定区别，刚外感，寸脉显出，3-4天，出现外感特征。整体脉象会出现这个特征。可区分外感时间长久。
  • 辨外邪侵犯部位
    • 左表或直中臓腑（风寒后腹疼泄泻）
  • 辨别外邪的部位
    • 外邪的性质，风寒是左手脉，风热是右手脉。脉说，初风寒，脉紧左，初属温，洪右。
  • 辨气血。
    • 左血右气-心肝肾都和血生成有关；右都是生气相关。
    • 血虚阴虚左手脉。贫血失血，血亏，气血不足，左手脉表现细弱。阴虚，脉细弱脉枯，涩
    • 气在右手，粗散大弱，阳
  • 辨升降-左升右降
    • 升太过，粗上，气机的逆上。肝气上逆，要用降气的药。
    • 降下不及
    • 升动不及左寸沉。
  • 辨病机的演变
    • 整体上进行判断，什么导致疾病的发展，根源等强调其根源，不仅是整体脉象对比，同时也是一个局部。整体和局部辨别以后，疾病的过程流。通过脉象信息串联信息。例子左关肝刚直动肝气瘀，右尺脉浮粗滑，脾气郁结，气机不利，分析肝气郁结，克犯脾胃。首先肝气郁结，气郁，判断演变发展的规律。虽然病人是泄泻，加疏肝理气的药物。
  • 可以辨心里的变化。
  • 诊断西医的疾病
    • 左寸心肺系
    • 右肺系
    • 左关胃肠系
    • 右关肝胆
    • 左尺肾系疾病
    • 右尺肾系，生殖系统，肠道疾病。
• 临床体会
  • 与其他脉象特征结合
  • 臓腑在左右分布不同，可推断出左右手脉象特征的关系。
  • 五行生克乘侮的关系。

左右

空间分布，传统脉法亦非常重要、左心肝肾阴，右寸关尺肺脾命门。

左手反应左侧，右手反应右侧身体状况。医生左手侯患者左手脉。

• 左 外感尤其风寒，血管壁张力高，温度降低，脉管细。左主表。风寒。血，阴虚（枯脉多表现左手尺脉）；
• 右 内伤尤其饮食，情志。现代疾病中，糖尿病、右主里。风热。气，阳虚表现在右手上（元阳不足在右手尺脉上）右手气机下限更明显。对照左右手。
• 西医对应的微观化脉诊发展了很多。左寸与心系疾病有关，左关与人体胃肠，左与肾系疾病。
• 可以与其他脉象要素相结合，是空间与脉象特征的结合。做到定位，定性这样的诊断。寸关尺是三焦定位，细致可以定到具体臓腑。不具备物理性质，但对定位有密切关系。

速度的变化训练

• 网上订购变速流体泵，流速调节，装好。水箱，置入式流体泵，是为了训练手指的速度觉，速度快慢表征感觉。检查设备是否漏电。安装测试带绝缘胶皮手套。
• 第一，将流泵打到最小，用指目，轻触水的速度，但时间不宜过程，速度最小打到最大，感受水流大的时候对手的冲击力，手和水流是直接接触的，但摸脉的时候不接触，胶皮管上剪一个小口，拿胶布缠一下，将手放在口上感受流体。

多种感觉的复合

• 实体，图形，两点辨别觉。三张不锈钢指感卡
• 盲文训练卡
• 将0-9数字打乱测试卡，在标准卡上摸盲文的排列方式，在不看的情况下去摸，提供标准答案。
• 图形，两点辨别。通过5个图形的递减来进行训练。用手指感受各个图形。和压力训练一样，逐个手指感受，掌握各个图形在手下的感觉。图形的测试卡，由打乱顺序和打乱大小的图形，指需要看是多大的什么图。

音叉的振动

• 振动的物体接触皮肤的感觉。
• 音叉 512，256,128，左手拿音叉，右手拿音锤。不能压死，轻放。音叉振动时间段。可重复反复练习。128开始，然后256，振动的差别在哪里，频率越高，波幅越大，振动波幅频率的差别。双手都练完。带上眼罩，耳机，辨认频率对了算合格。

来去 ： 上升支和下降支

高深：波幅

长短：波长

怠驶：传播速度

郁  沉脉多见，用行散升散药

识脉操作流程：横向：先外后内，纵向：浮-中-沉-中-浮

三个轴   顺着手臂的是轴位，垂直手臂的是纵位，平行于腕横纹是横位

纵位  浮中沉

横位  敛散

轴位  上下

脉体：粗细、曲直

脉搏波：来去、高深、长短、怠驶

脉壁：刚柔、敛散

血流：进退、强弱、滑涩、稀稠

常见错误：

未练要素，诊则求病。

奖赏效应（感觉不全）   遗漏要素

预设脉象，以证对脉

学习关键

分化手指感觉

降低感觉阈值（搭脉要快 不然手指疲劳）

逐步建立模糊判断标准

手指的13种感觉

速度觉

变速的流体泵

检查设备是否漏电

温度辨识训练

被子，水，温度计

15度-20-30-60

进行考核

音叉的震动

128-216-512

音锤

敲了之后轻轻的放上去

考核蒙眼捂耳，然后敲了去感受哪个频率的音叉

右脉关尺部挺直而细沉，说明他心中仍然郁结不舒畅，对以前的事件不能释怀。

  持脉有道，虚静为保，安神定志，无欲无求。                                             《素问·脉要精微论》

干扰因素：

过饱：右关食积脉象

过饥：弱（没吃饭或饿了）、涩（缺水，没喝水）

高血压病人：脉象弦、直、长、来驶，脉起始点速度非常快，降压药会抑制脉象特，；

失眠症病人服药后 ：寸脉躁动感受到抑制，动涩波不是非常明显了；

饮酒：粗、强、疾、数；

妇女生理期：滑、疾

季节因素：

指力训练：放松持久按压50动有韧性的物体

28:00 位置稳定性训练　

网购能变速的流体泵，从最小的流速开始，每个速度（最小、最大）体验每个手指分别感受10-15秒，

左右手食中无名指分别摸五种目数的砂纸：80、……密度测试，说出目数。

分别感受15度、20度、30度、60度，感知冷、凉、温、热感。

诊脉需医患安静，去除手腕部饰物，诊中勿言语，免扰气血；

手指感觉系统

触压觉、振动觉、运动觉、实体觉、位置觉、图形觉、复合感觉、质地识别觉、温度觉、两点辨别觉、精细感觉、重量识别绝、速度觉
触压觉：浮中沉去，
脉诊中的作用：
压力的辨识：感受脉搏搏动时内部压力的大小，比如说脉象强、弱，跳动有力还是无力，施压以后的反作用力。
即接触了，又施了压力，所以叫触压觉。
工具：弹性球
张力的辨识：感知桡动脉管壁张力的大小，垂直下压，桡动脉表层有个压力，也是用触压觉感受的，例如刚柔，张力高即刚脉，张力低即柔脉，所以用触压觉感受桡动脉血管壁的张力的大小，
 

振动觉：一个振动着的物体接触皮肤时产生的感觉，我们叫做振动觉。
振动觉感受什么呢？脉诊中的作用：辨识脉搏搏动的快慢的均衡性，例如脉搏的起伏程度、脉搏搏动的谐振波
例如音叉：音叉在手上一敲产生振动放在病人骨骼的突起，用于检查病人对位置觉和振动觉的感觉，感受振动，是用皮肤去感受，不是用眼睛看，
用于：脉搏的律率，脉搏的快慢

运动觉：由位于肌肉、肌腱和关节内的终末器官所调制的一种感觉，反映自己身体各部分运动和位置的状态。
比如一个在动的物体
脉诊中的作用：均衡度辨识
比如脉搏在血管壁和血液流动过程中，速度的均衡性，例如血流是不停的流动，脉搏波是跳起落下不停的运动的，我们随着上来落下手指的感觉，随着血流速度快慢的这种感知，都是运用了我们的运动觉，

运动觉＋振动觉：脉势的辨识
因为在系统辨证脉学中，不仅强调了脉形，还强调脉势，脉形指的是脉体的形态包括了粗细、长短，是否是弯曲还是挺直的，这叫一个形态觉，另外脉势是指敛散、来去，它的态势，也就是说脉搏向各个方向搏动的加速度变化，比如敛散是指周向的扩张收缩，来去是指的纵向的升起落下，势能变化的这种感知，所以起来落下是来去，

实体觉：非视觉条件下以手摸或者举起物体来感知物体性质的能力。
脉诊中的作用：判断脉中凸起点的形状
长圆扁凹凸条索状沙粒
 

图形觉：机体感觉并辨别几何线条和几何符号等反映事物各类特征和变化规律的一种能力
脉诊中的作用：实体觉＋图形觉，脉搏空间形态的特征、质地的辨识、附脉的辨识

实体觉是感知一个东西，图形觉是具体感知的东西是什么，是凸起的，圆的
结 

温度觉：冷觉和热觉两种感受不同温度范围内的感受器感受外界环境当中的温度变化而引起的感觉

模具：温水、热水、凉水、冰水

位置觉：属于深感觉的范围，不借助于视觉和触觉等而感受。用手指感觉，而不是眼睛能看见的。

定位觉：是属于复合感觉当中的一种，是外界给予人体一个刺激，人体通过反射活动来判断出刺激作用于机体某部位的能力。
脉诊中的作用：位置觉＋定位觉：位置辨识，脉象特征在寸口部的空间位置及在血流层面和脉搏波搏动的时段。病变出来在哪里？主要就是定位，还有位置额辨识，包括在脉体、脉壁、血流、脉搏上。

精细感觉：是能辨别物体形状和性质，以及两点之间距离的感觉等。
脉诊中的作用：流利度辨识：脉管内血液运行的流利程度
粘稠度辨识：脉管内血液的粘稠程度
枯润辨识：脉内容物量的变化而出现脉内干或润泽的程度
 

速度觉：物体运动的快慢程度进行辨别

脉诊中的作用：辨识脉搏波的传导速度和血液流动速度

两点辨别觉：区别一个或两个刺激的能力，反映了测试手指辨别两点距离的灵敏性

重量识别觉：机体具有辨识在地心引力作用下物体所具有的向下的力的大小的能力

质地识别觉：分辨不同质地的物质的能力

• 学习方法

1、逐一攻破

25对脉象要素练习时每次练一对要素，单一通道开放，逐个攻破。

如浮沉：三指指力轻轻下压，在浮位再继续施力，同时停留在中层，再加大力度停留在沉位。浮中沉层层去感知各项的信息。

2、对比

如曲直、寒热的练习

3、取类比象

来去：上升支、下降支

高深：脉搏波的波幅

长短：脉搏波的波长

怠驶：脉搏波起跳、传播速率的快慢

手的寸关比较粗，尺比较细（上粗下细）→蝌蚪（大脑袋小尾巴）

如再加上强下弱→肝阳上亢脉象

4、解析

对传统28脉用系统辩证脉学的要素进行分解组合

孕妇脉滑利：水湿代谢增加，所以出现了滑，但是充实，来去比较稳定和缓。

贫血病人：脉搏数，脉率快，血液内容物少稀。稀。

芤脉分解：刚（表面张力刚）、稀（内容物稀少）、弱（压力小）。失血亡精

弦脉分解：刚（表面张力绷得非常紧）、直（如按琴弦，挺直的状态）

5、情境的再现

多临证、多切诊、多回放

6、学会体会脉势

脉体的上下之势、脉壁的敛散之势、脉搏波的来去之势、血流的进退之势（进三退一，有一种停顿的感觉）

• 识脉操作流程

· 先总后分

如气郁。总体沉伏。气郁郁在哪儿，哪里的脉就比较沉。上焦—寸脉 中焦—关脉 下焦—尺脉

· 横向：先外后内

· 纵向：浮—中—沉—中—浮

          先轻轻下压，再逐渐施力到中位，再施力到沉位，按照浮中沉，再轻轻回抬到中层，再回抬到浮层。

· 脉体—脉壁—脉搏波—血流 进行感知

脉体：粗细、曲直

脉壁：刚柔、敛散

脉搏波：来去、高深、长短、怠驶

血流：进退、强弱、滑涩、稀稠

• 常见的错误

· 概念不清，原理不明 [ 如血流疾缓与脉率迟数分不清 ]

· 未练要素，诊则求病▲（最常犯）

· 感觉不全，遗漏要素

· 预设脉象，以证对脉

· 环境不佳，虚静不达

• 学习关键

1、分化手指感觉 [ 逐个攻破，感知异常的脉象特征 ]

2、降低感觉阈值

3、缩短反应时间

4、逐步建立模糊判断标准

1、触压觉

触觉：皮肤表面受到了微弱的机械刺激，兴奋了皮肤浅层的触觉感受器引起的感觉。接触但不用力。

压觉：有较强的机械刺激，使皮肤深部的组织变形但未达到疼痛时产生的感觉。浮/中/沉位

脉诊中的作用

压力的辨识：感受脉搏搏动时内部压力的大小。施压后反作用力的感受

张力的辨识：感知桡动脉管壁张力的大小。如刚脉（表面张力高）、柔脉（表面张力低）

2、振动觉

一个震动着的物体接触皮肤时产生的感觉。

脉诊中的作用

辨识脉搏搏动的快慢的均衡性。

3、运动觉

由位于肌肉、肌腱和关节内的终末器官所调制的一种感觉，反映自己的身体各部分运动和位置的状态。

脉诊中的作用

均衡度辨识

运动觉+振动觉→脉势辨识 [ 脉势指敛散、来去，它的态势 ]

4、实体觉

非视觉条件下以手摸或者举起物体来感知物体性质的能力。

脉诊中的作用

判断脉中凸起点的形状。

5、图形觉

机体感觉并辨别几何线条和几何符号等反映事物各类特征和变化规律的一种能力。

脉诊中的作用

实体觉+图形觉→脉搏空间形态的特征 [ 粗细 挺直弯曲 上下 ]、质地的辨识、附脉的辨识

6、温度觉

冷觉和热觉两种感受不同温度范围内的感受器感受外界环境中的温度变化而引起的感觉。

脉诊中的作用

脉的整体或局部温度辨识

寒脉→用温性药物

热脉→用寒凉药物

7、位置觉

属于深感觉的范围，不借助于视觉和触觉等而感受。

脉诊中的作用

感受脉搏层位的变化

8、定位觉

属于复合感觉当中的一种，是外界给予人体一个刺激，人体通过反射活动来判断出刺激作用于机体某部位的能力。

脉诊中的作用

位置觉+定位觉→位置辨识 [ 脉象特征在寸口部的空间位置及在血流层面（浮/中/沉层）和脉搏波搏动的时段（上升支/下降支）]

9、精细感觉

能辨别物体形状和性质，以及两点之间距离的感觉等。

脉诊中的作用

流利度辨识：脉管内血液运行的流利程度 [ 流利度高→孕妇、月经期、贫血 ]

粘稠度辨识：脉管内血液的粘稠程度 [ 粘稠度高→有湿有痰→高脂血症、高粘血症 ]

枯润辨识：由于脉内容物量的变化而出现脉内干枯或润泽的程度 [ 脉枯涩→病人伤津脱水→滋阴补液；脉荣润→智力清晰，心理状态好 ]

10、速度觉

物体运动的快慢程度进行辨别

脉诊中的作用

辨别脉搏波的传导速度（怠、驶）和血液运动速度（疾数、涩滞困难）

11、两点辨识觉

区别一个或两个刺激的能力。反映了测试手指辨别两点距离的灵敏性。

12、重量辨识觉

机体具有辨识在地心引力作用下物体所具有的向下的力的大小的能力 。

13、质地辨识觉

分辨不同质地的物质的能力。

脉诊中的作用

感受血液中某些脉象特征的质地 [ 软、硬、滑润、涩滞、砂砾状感、其他的囊性感觉 ]

右关靠近尺侧摸到砂砾状感觉→胆囊有结石

摸到囊性的感觉→往往有脓肿或囊肿

刺球状扎手的感觉→往往是肿瘤

• 时间

《素问 脉要精微论》“诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦。阴气未动 阳气未散 饮食未进 经脉未盛 络脉调匀 气血未乱 故乃可诊有过之脉”

• 原则

诊脉前休息10~15分钟，尽量保持安静状态，使病人的气血保持免受外界干扰。

• 环境要求

尽量保持相对安静，避免人声嘈杂、温度、湿度、强光等干扰医者注意力和患者情绪心理变化的不利因素。

《素问 脉要精微论》“持脉有道 虚静为保 安神定志 无欲无求”

• 患者要求

患者正坐于医生的对面或斜对面。身体虚弱或危重意识不清的患者诊脉采用仰卧位，自然将手臂外翻并放松。

解开袖口，将手腕上的饰物如手镯、手链和手表等摘除。

背包或挎包都会影响气血运行，阻碍诊脉准确性。

患者肩部和手臂放松向前伸平，手心向上，手臂与心脏大致处于同一水平。

手腕下垫松软的脉枕，腕部自然放松，手指放松。（如无脉枕，可用布毛巾纸巾垫于病人腕下）

诊脉时患者尽量不变换体位，因为情绪的波动和姿势的改变会引起脉搏发生异常变化而影响诊脉。

如果是侧卧，下面手臂受压；若上臂扭转，或手臂过高或过低，与心脏不在同一个水平面时，都可以影响气血的运行，使脉象失真。

• 正确的诊脉姿势   

医者和患者是正对或者侧对的姿势，自然将手伸出，患者手腕下垫脉枕。医者一般三指同齐，按于患者寸关尺三部。

如果患者身体虚弱，不能久坐，或者病情危重，往往让患者采取仰卧位，平卧在床上床边，医者可以坐下，保持手指和患者是在相同的水平位置。

• 干扰因素

1、饮食 

过饱：右关部食积脉象 ；

过饥：弱、涩（枯涩感） ；

长时间未饮水：真虚？由于伤津灼液引起的脉象特征？

2、药物 

高血压病人脉象弦、直、长、来驶，脉的起始点速度非常快，降压药抑制脉象特征。

失眠症病人长期大量口服镇静药，寸脉躁动感受到抑制，兴奋的动涩波不是非常明显。

3、饮酒

酒是水谷之精，熟谷之液，使血流速度加快，脉管扩张，指下诊脉感觉粗强，血流疾速，脉率非常快数，摸起来非常有力，强。

4、妇女月经期  滑、疾

5、季节  春悬冬沉

6、心理状态

激动和悲伤的情绪会影响医者，尽量保持患者的心理平静。

• 常见错误

布指错误、运指不当

患者体位错误

• 脉诊操作中的规范

1、布指的训练

三指一定要平齐。诊脉者的手指指端要平齐，手指略成弓形倾斜，指目与受诊者体表约成45度左右，既不能三根手指是直着下压的，又不能不平齐。

如果病人的桡动脉比较粗，我们需要获取大范围信息的时候，可用指腹切诊。

中指定关，食指寸脉，无名指尺脉。

       寸   关   尺

左   心   肝   肾

右   肺   脾   命门

以指目按脉脊

病人脉象虚弱，手指着力点可偏重于指目的前端；脉象粗大时，着力点偏重于指目的后端。

根据病人的高矮胖瘦来进行布指。

小儿可用单指诊脉。

2、指力的训练

放松手腕并持久地按压一个有韧性的物体，逐步延长按压的时间以持续稳定诊满五十动的时间为度。

3、位置的稳定性训练

根据某层的血流速度来确定流层的位置，并能够在流层位置保持五十动的时间。

4、运指候脉的追踪训练

将手指保持在某个固定的血流层位，同时采取加压追踪的方法保持与下降支同步的运动。

起的速度、上升的高度、下降的速度、来得疾慢、走的速度、去得如何等。

5、反应时间的训练

分清上升支和下降支，然后在每一个时间点进行分段。

上升支：A₁ A₂  A₃

下降支：B₁  B₂  B₃

6、图形和背景认知训练

既要分清背景波，又要对局部的病变波形有高度关注。

如肺癌患者。肺在机体的上焦，那么定位病变一定在寸部。三指平齐按压，首先感觉病人非常明显的粘涩波，这是肿瘤特殊的脉象感。单指按压寸部，可以感受到一种刺球样的涩质感，这是肿瘤独特的脉象。患者做手术，肿瘤切取，但是大背景波，粘涩波如果不消除，病人将来还会有复发的可能。

• 脉诊的程序 

先总按再单按

总按的训练要点是必须三指的用力是均匀的，达到一定的层面。（整体脉象）

单按是一指用力，其他两指不需要对它干扰，其他两指轻轻抬起，不脱离皮肤。（局部脉象信息）