任某，女，64岁，2012-12-22，一诊。

主诉：头晕一天。

现病史：患者自述于昨天无明显诱因突然出现头晕，伴视物旋转，不敢睁眼，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体麻木，无肢体活动不利，无四肢抽搐，纳少，眠差，偶有尿失禁，大便可。

既往史：既往有高血压病史2年余，口服非洛地平缓释片（波依定）控制血压，血压控制尚可。

生化检查结果：低密度脂蛋白：4mmo1/L,载脂蛋白B:1.67g/L。

舌象：舌淡红，苔薄白。

脉象：（1）整体脉象：稠、滑、缓、动、刚。

（2）左三部整体脉象：刚、敛、动、稠；右三部整体脉象：稠、滑、直。

（3）局部脉象：左寸关脉：桡侧壁张力增高，外侧有一线状脉；右寸关脉尺侧壁张力增加，内侧也有一线状脉；右关脉稠、厚。

脉象分析：患者体型偏胖，面圆，头大，肩背丰厚，腹大，再加之整体脉象厚、稠、滑，说明患者为土形人，胃肠道功能较好，平素饮食较丰富，食量较大，嗜食肥甘厚腻之品，易生痰浊，反应到西医检查指标为血脂偏高；患者左手脉象刚、敛、动，说明患者平素心里紧张度较高，脾气较急躁，左手脉动且谐振波密集刺手感表明患者处于烦躁焦虑的状态，此时易郁而化热扰动肝火上冲而为眩晕；左手寸、关部桡侧壁张力增高，外侧有一线状脉说明患者外感风寒，邪气束表，所郁之肝火不得外发而更易上冲头目而表现为眩晕、眠差等症；右手寸、关部尺侧壁张力增加，内侧也有一线状脉表明肝火内犯脾胃，胃气不降，逆冲于上则为呕吐、纳差。

诊断：眩晕

病机：外邪束表，肝郁化火

治则：解表散邪，疏泄郁火

处方：荆芥12g  防风15g   前胡12g   柴胡15g   枳壳12g   川芎12g   半夏9g

云苓20g  羌活12g   独活9g    甘草6g    黄芩12g   苍术20g   白芥子9g    白芍30g   当归15g

                                         7剂，水煎服，日1剂

    本案采用荆防败毒散合小柴胡汤加减治疗。《灵枢·大惑论》中这样解释眩晕，“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。神劳则魂魄散，志意乱”，“故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”说明内伤劳倦，耗散神气，气机郁滞，加上外邪趁虚而入脑目而致眩晕，所以治疗时要祛风解表散邪，邪去气机调达则神自安目不眩。所以在治疗时既要“火郁发之”，清泄肝火，还要解表散邪。在古方“泻青丸”中用羌活、防风，在“宣木方”中荆芥、防风来恢复肝主疏泄的功能，调畅人体气机升降出入的运动。荆防败毒散出自明代张时彻的《摄生众妙方》，其主要功效为发散风寒，解表祛湿。此方中应用了大量的祛风解表和辅助祛风的药物，用荆芥、防风一类“辛温而不燥”的药物温和祛风解表，又不耗肝血，符合“肝体阴而用阳”的特点，羌活、独活这类辛温的药物升散解表散寒、祛风胜湿，现代药理证明羌活、独活能够扩张血管，促进血液循环，改善有氧呼吸，配以川芎“祛风解表，活血通络”同时又可助诸药上达头目，枳壳、白芥子理气宽中，化痰消积，助诸药功能发挥，使之气机通畅。方中的当归、白芍又顾及到肝的功能，养血和血，使肝的藏血和疏泄功能恢复，才能发挥濡养之力，也是“治风先治血，血行风自灭”的体现。用柴胡这类辛凉解表的药物，疏泄少阳郁火，配合苦寒黄芩直泄肝火，这是应用“小柴胡汤”（“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”《伤寒杂病论》）和解少阳，发散郁火，疏泄少阳气机的道理。用苍术、云苓也是考虑到患者的体质属于土形人，易生痰湿的特点，用两药健脾化湿，且苍术兼有疏散外寒的作用，用半夏降泄逆恢复气机。全方共奏疏泄郁火和解表散邪之功，同时兼顾到患者体质和个性特点，正对病因病机，患者服药7剂后眩晕即有明显的好转，效不更方，上方不变继服7剂，患者诸证皆消，嘱患者平素注意饮食清淡，同时要注意调畅情志，切勿急躁。

小结：本则眩晕脉案，通过辨证施治，达到满意的效果。这提示我们在临床中，要灵活“辩证”，切不可人云亦云。任何疾病都不是孤立的，而是以“过程流”式发展的，而且在整个疾病的发展过程中，个人的体质与个性往往对疾病的发生、发展有着重要的作用，所以在临床诊治疾病过程中，应紧紧抓住疾病的“过程流”，揭示疾病的演变规律，从而使得临床辩证论治更加客观、准确。

                                         齐向华